Formulaire Mounjaro et Wegovy : le document pour être remboursé

C'est un document officiel de l'Assurance maladie qui atteste que votre prescription entre dans le cadre remboursable.

Il ne remplace pas l'ordonnance, il l'accompagne.

L'ordonnance dit quel traitement vous prenez et à quelle dose.

Le formulaire répond à une autre question : avez-vous droit au remboursement.

Le médecin y confirme quatre choses :

• qu'il fait partie des prescripteurs autorisés,

• que vous êtes majeur,

• que votre IMC correspond aux critères,

• et que la prise en charge nutritionnelle seule n'a pas suffi, avec un repère chiffré précis : moins de 5 % de perte de poids au bout de six mois d'accompagnement.

Ce dispositif n'a rien de nouveau.

Il existe depuis février 2025 pour d'autres traitements de la même famille.

Le Wegovy et le Mounjaro y sont entrés avec le remboursement du 15 juin 2026.

Le prescripteur, et lui seul.

C'est ce qui déçoit le plus de monde, alors autant le dire tout de suite : vous ne pouvez pas remplir ce formulaire chez vous et l'apporter à la pharmacie.

Et attention à la nuance qui fait perdre des semaines.

Pour une prescription liée au poids, la première prescription doit venir d'un médecin habilité.

Le formulaire est très précis sur ce que ça veut dire, et c'est plus large que « aller à l'hôpital » :

• un médecin spécialiste en endocrinologie, diabétologie et nutrition, ou un médecin compétent en nutrition titulaire d'un DESC, d'une FST ou d'une VAE, exerçant en CSO, en CHU, ou en SMR mention gastro-entérologie, endocrinologie, diabétologie, nutrition ;

• ou un médecin coordinateur de parcours « Obésité complexe » ;

• ou un endocrinologue de ville impliqué dans la prise en charge de l'obésité et lié à un CSO, ce lien étant formalisé par une charte ou par une activité médicale au moins partielle dans le centre.

Ce dernier cas est le moins connu : vous n'êtes pas forcément condamné à attendre six mois un rendez-vous hospitalier.

Un endocrinologue libéral conventionné avec un CSO peut initier votre traitement remboursé. Notre liste des CSO et médecins habilités est classée par ville et par département.

Votre médecin traitant assurera les renouvellements ensuite, mais il ne peut pas ouvrir le dossier à sa place.

Si le Mounjaro vous est prescrit pour un diabète de type 2 et non pour le poids, la règle change : n'importe quel médecin peut prescrire, et le formulaire est différent.

Chaque volet porte sa destination imprimée en haut de la feuille. C'est le moyen le plus simple de savoir lequel vous avez entre les mains.

• Volet 1 : « à adresser au service médical, sous enveloppe, à l'attention de M. le Médecin-conseil »

• Volet 2, administratif : « à adresser au contrôle médical, sous enveloppe, à l'attention de M. le Médecin-conseil »

• Volet 3 : « à conserver par le patient et à remettre au pharmacien avec l'ordonnance »

Si votre feuille parle du pharmacien, vous avez le bon.

Si elle parle du médecin-conseil, il vous manque le justificatif : rappelez le cabinet.

Et si votre médecin vous a remis les trois volets ?

La réponse est dans la notice du formulaire, et elle est rassurante : ce n'est pas votre travail.

Le texte dit que les volets 1 et 2 « doivent être transmis, par le prescripteur, à l'adresse dédiée à votre région, au médecin conseil placé près de la Caisse d'assurance maladie ».

Autrement dit, votre médecin vous a sans doute simplement imprimé la liasse entière.

Gardez le volet 3, mettez les deux autres de côté, et si vous voulez en avoir le cœur net, appelez le cabinet.

Rangez le volet 3 avec votre ordonnance et photographiez-le.

La notice recommande aussi de l'enregistrer dans votre espace Mon espace santé, et c'est un bon conseil : un papier, ça se perd.

Une dernière précision imprimée sur le document : le volet 3 « ne vaut pas prescription ». Il accompagne votre ordonnance, il ne la remplace jamais.

Quand le médecin passe par le téléservice en ligne amelipro, la question ne se pose pas : il n'y a pas de liasse à trois feuillets. Il répond aux questions à l'écran et vous imprime le justificatif.

Le formulaire tient en quatre cases à cocher.

Les voici mot pour mot, parce que ce sont elles qui décident de votre remboursement :

1. La prescription initiale a-t-elle été réalisée par un prescripteur habilité ?

2. Le patient est-il âgé de 18 ans ou plus ?

3. L'IMC initial du patient est-il supérieur ou égal à 35 kg/m² avec comorbidité, ou supérieur ou égal à 40 kg/m² sans comorbidité ?

4. Le patient est-il en échec d'une prise en charge nutritionnelle bien conduite, soit moins de 5 % de perte de poids à six mois, en complément d'un régime hypocalorique et d'une activité physique ?

Quatre « oui » et vous êtes dans le cadre remboursable.

Un seul « non » et le médecin coche la case « je prescris en dehors des indications thérapeutiques remboursables » : il a le droit de vous prescrire quand même, mais c'est à votre charge.

Attention au piège de l'IMC, parce que c'est là que se jouent la plupart des déceptions.

Le médicament est autorisé à partir d'un IMC de 30, ou de 27 avec une comorbidité.

Mais le remboursement, lui, commence à 35 avec comorbidité ou à 40 sans.

Deux seuils différents, deux choses différentes. Être éligible au traitement ne veut pas dire être éligible au remboursement.

Pour savoir où vous vous situez, le simulateur d'éligibilité prend deux minutes.

Les formulaires papier existent en PDF, avec une version par traitement. Ils sont publics, et je vous les mets ici pour vous éviter de fouiller le site de l'Assurance maladie.

Versions publiées par l'Assurance maladie, récupérées le 27 Août 2026. La version officielle en vigueur se trouve toujours sur la page dédiée d'ameli.fr.

À quoi ça vous sert, puisque c'est le médecin qui le remplit ?

À deux choses.

D'abord, à savoir à quoi vous attendre. Vous voyez les questions posées, vous comprenez ce qui sera vérifié, et vous arrivez au rendez-vous sans angoisse.

Ensuite, à dépanner un médecin qui n'a pas accès à amelipro. Ça arrive, notamment en libéral. Si le vôtre vous dit qu'il ne peut pas faire la démarche en ligne, la version papier existe, et l'imprimer vous-même peut débloquer la consultation.

Le vrai réflexe utile avant le rendez-vous, en revanche, c'est celui-là : arrivez avec votre poids et votre taille récents, la liste de vos autres problèmes de santé, et les dates de votre suivi nutritionnel des derniers mois.

C'est exactement ce que le médecin doit renseigner.

Non.

Et c'est un malentendu qui décourage des gens qui auraient tout à y gagner.

Ces 65 %, c'est la part versée par l'Assurance maladie, calculée sur ce qu'on appelle la base de remboursement. Les 35 % restants portent un nom, le ticket modérateur, et c'est votre mutuelle qui les prend en charge selon votre contrat.

Avec une complémentaire santé classique, vous ne réglez donc rien au comptoir.

Il reste une seule chose à votre charge : la franchise médicale de 1 € par boîte, plafonnée à 50 € par an tous soins confondus. Les complémentaires ne la remboursent quasiment jamais, et être en ALD n'en dispense pas.

Si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire, vous êtes exonéré même de cette franchise. C'est le dispositif que beaucoup appellent encore la CMU : la CMU-C a été remplacée par la C2S en novembre 2019.

Autrement dit, pour la grande majorité des gens, un traitement bien accompagné d'un formulaire, c'est zéro à sortir de sa poche ou presque.

Le détail du calcul et les cas particuliers sont dans notre page sur le reste à charge.

Le pharmacien peut vous délivrer le traitement. Il ne peut pas vous le faire rembourser.

Sans formulaire, ou avec un formulaire négatif, vous repartez avec votre boîte et vous la payez entièrement. Ce n'est pas de la mauvaise volonté de sa part : il n'a pas le droit de déclencher la prise en charge sans ce justificatif.

Si ça vous arrive, ne réglez pas dans la précipitation en vous disant que vous vous ferez rembourser plus tard. Rappelez le cabinet, récupérez le document, revenez. La différence se compte en centaines d'euros.

Rappelez le médecin qui l'a rempli.

S'il est passé par amelipro, le justificatif a été généré depuis son espace professionnel, et il pourra vous en réimprimer un.

S'il l'a rempli en papier, il devra en refaire un.

Dans les deux cas, ça se règle avec le prescripteur, pas avec votre pharmacien et pas avec votre caisse.

Et une fois récupéré, photographiez-le. Vraiment. Ce document va vous suivre pendant des mois.

Vous avez besoin du formulaire vous aussi, et ce n'est pas automatique.

Le passage au remboursement ne se déclenche pas tout seul parce que vous étiez déjà sous traitement.

Il vous faut le même document, rempli par un médecin habilité à faire une première prescription.

Il vous faut le même document, rempli par un médecin habilité à faire une première prescription. Tant que vous ne l'avez pas, vous payez plein tarif.

Si c'est votre cas, prenez rendez-vous cette semaine.

C'est la démarche la plus rentable de tout votre parcours.

Vous ne savez pas encore si vous entrez dans les critères ?

Testez votre situation avec le simulateur d'éligibilité, il prend deux minutes.

Et si vous cherchez qui peut vous recevoir, la liste des CSO et médecins habilités est classée par ville et par département.

Pour la suite du parcours, tout est détaillé dans le guide complet du remboursement du Wegovy et du Mounjaro.